《直通百姓》-商河县医保局
主持人：直通百姓，直通您的生活。听众朋友您好，欢迎收听由中共商河县纪委机关、中共商河县委宣传部主办，商河县融媒体中心承办的2025年度《直通百姓》政务监督热线节目，我是主持人。为直面老百姓提出的热点问题，展示政府的廉洁勤政形象，本轮节目我们继续邀请各单位和乡镇相关负责人做客直播间。
今天的上线单位是商河县医保局。来到我们直播间与听众朋友直接对话的是县医保局党组书记、局长白奎升同志，一同来到我们直播间的还有县医保局党组成员、医保中心主任陈朝树同志，医保中心大厅负责同志张仁昊、综合科科长王志华、医疗救助业务负责同志张萌。如果您有关于医保方面的相关问题需要咨询或反映都欢迎您参与我们今天的节目，我们会请医保局的领导和您在线沟通。同时，本轮直通百姓还为您开通了网络视频直播，您可以通过商河融媒客户端观看在线视频直播内容。
主持人：白局长，您好！欢迎您做客政务监督热线。
白奎升：主持人好，各位听众朋友们好！非常感谢县电台搭建这个平台，让我们县医疗保障局能与大家面对面交流。我们希望能通过这次机会，认真倾听大家的宝贵意见，不断改进工作、优化服务。同时，也希望大家能更全面地了解我们的工作，并给予更多的支持和理解。
主持人：好的。医保关系着千家万户的切身利益，与每个人的生活都紧密相连，它能在我们面临疾病风险时提供保障，有效降低群众的医疗费用负担。那么，医保部门具体履行哪些服务职能？如何更好地惠及百姓？接下来，请白局长为我们详细介绍。
白奎升：作为县政府工作部门，县医疗保障局承担着医疗保险业务经办、基金监管、药品和医用耗材集中采购、医疗救助、长期护理保险落实等职责。具体包括：
1.医疗保险经办服务。主要包括参保居民和参保职工的医保缴费管理、医药费报销、门诊慢性病申办、职工医保退休、个人账户管理、异地就医、生育保险等业务。
2.基金监管。主要是通过签订服务协议，采取不定期检查的方式，监督管理纳入医保范围内的定点医院和定点药店的医疗服务行为和医疗费用，依法查处或协助查处医疗保障领域违法违规行为，维护良好就医购药环境。
3.药品和医用耗材集中采购。宣传和落实国家、省、市药品和医用耗材集中采购政策，大幅降低了群众的经济负担，确保人民群众持续得到实惠。
4.医疗救助。主要是受理医疗救助申请，审核救助材料，拨付救助待遇，保障符合条件的群众及时享受到医疗救助待遇。
5.长期护理保险。宣传落实职工和居民长期护理保险政策，着力解决因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，生活无法自理人员的护理问题。
主持人：作为咱县的一名参保群众,我深刻感受到近年来我县医保待遇持续提高、经办服务更加便捷、医疗质量不断提升。白局长，能否请您简要介绍一下，县医保局在过去一年中重点推进了哪些工作，取得了怎样的成效？
白奎升：好的。去年以来，县医保局深入落实“一三四六”工作思路，积极围绕“质效提升年”这一主题，着力促改革、惠民生、防风险、保稳定，持续提升群众医疗保障质量，全县医疗保障事业开创了新局面、实现了新突破。
（一）基金监管能力进一步增强。充分发挥大数据精准筛查作用，动态监测县域内17家医疗机构、186家药店；开展医保基金使用专项整治行动和打击欺诈骗保“百日行动”，追回基金98.35万元，行政处罚26.19万元；联合公安、卫健等部门构建协同监管机制，聘请社会监督员拓宽监督渠道，公布举报电话鼓励全民参与，形成多方联动的基金安全保障体系。
（二）待遇保障基础进一步夯实。深化药品集采改革成效，累计落地国家9批次、省级3批次共511种集采药品和16批次25类高值医用耗材；推动生育津贴“免申即享”，2024年，累计拨付生育津贴1678.71万元；完善医疗救助服务体系，2024年，全额资助2.2万名困难群众参保，代缴保费96.38万元，累计为32885人次提供救助服务，支付资金1664.73万元，民生保障底线进一步筑牢。
（三）长期护理服务进一步优化。依托三级医保经办服务体系精准识别失能人员，设立6家定点护理机构，累计待遇享受人员2401人；建立“三方共为”管理机制，2024年以来开展8次考核整改6项问题；实施压疮治理专项行动，治愈率达98%，居全市前列，实现精准护理服务。
（四）参保扩面成效进一步深化。运用数据筛查建立动态参保台账，精准锁定断保漏保群体；强化部门协作，落实新生儿及二孩三孩医保代缴政策，累计为816名二孩、三孩代缴医保费用31.82万元；依托网格体系开展多维宣传，引导群众主动参保，2024年底全县居民医保参保缴费达44.01万人。
（五）经办服务质效进一步提升。通过“综合柜员制”整合20余项业务实现一窗通办，对6项业务实施流程再造，精简材料28%、压缩时限37.9%；构建“1+12+N”三级服务体系，在12个镇街设立“15分钟医保服务圈”窗口，下放20项高频业务至900余个村级站点；推进医保数字化转型，完成17家医疗机构电子处方系统改造，110家药店实现电子处方结算，铺设45台刷脸终端实现无感支付，全面优化群众就医体验。
（六）医保服务链条进一步延伸。聚焦医药企业需求，开展上门政策培训，主动靠上对接，争取省级集采支持；优化服务机制，推行“医保秘书服务”模式，动态解决企业难题，制定精准跟踪服务事项；拓展市场空间，通过跨区域对接活动，搭建医疗机构与企业供需平台，建立三方长效联系机制，助推产品推广和产业升级。
（七）政策宣传力度进一步强化。线上发布64期“大白话聊医保”及“我的医保体验vlog”政策解读信息，转发阅读超10万次，开展“医保有话说”直播专场，吸引2万人次观看，创新推出“全民参保”小视频累计播放超5万次，其中1期获省级推广。线下实现医药机构宣传点位全覆盖，发放宣传资料1.5万份，举办9场“医保基金监管集中宣传月”、医保政策“六进”专题活动，服务1300余人次，有效提升群众参保积极性与政策知晓度。
主持人：好的，接下来我们来看一个群众关心的具体问题。有位张女士反映离职后单位停止缴纳医保了，想咨询灵活就业人员医疗保险的相关政策：具体参保条件是什么？缴费标准如何确定？报销待遇是否与职工医保一致？以及参保后待遇享受的等待期是多久？
白奎升：好的，主持人。灵活就业医保是咱群众比较关心、关注的热点政策，我正好借这次回答这位女士问题的机会，给各位听众朋友详细解答下。
首先，灵活就业医保的参保条件，男士不超过60岁、女士不超过55岁，办理途径有两种，一是线下办理，户籍地是济南市的，需要携带身份证到县医保局业务服务大厅办理登记，户籍地非济南市的，需要携带居住证或者暂住证以及身份证办理登记。二是线上办理，微信或支付宝“济南医保”小程序，选择“我要办事”里面的“灵活就业人员基本医疗保险参保登记”，根据提示填写相应信息即可办理登记。
其次关于灵活就业医保的缴费，灵活就业医保是按月缴费的，共分为两档，一档不往社保卡里返钱每月缴纳220.8元，一档往社保卡里返钱每月缴纳397.4元，这两档相差176.6元，返钱的这档每个月往社保卡返88.32元。需要给大家强调的是，返不返钱是这两档的唯一的区别，其他的待遇，比如报销待遇、退休待遇都是一样的，像大家问的比较多的问题，是不是交200多的这档退休后不往社保卡里返钱，不是这样的，这两档医保退休后都返钱。
再者，灵活就业医保的待遇是除了女性生育待遇之外，其他跟企业职工医保的待遇都是一样的。女性灵活就业人员住院分娩发生的符合统筹基金支付规定的生育医疗费，基金支付比例为50%，像是咱企业职工缴纳的医保，生育医疗费基金支付比例是符合统筹基金支付规定的100%，除此之外其他的待遇，比如住院报销比例的是85%-90%、普通门诊报销比例是60%-80%等跟咱企业职工缴纳的医保待遇是一样的。
最后关于医保待遇享受，也就是交够多长时间能报销这个问题，目前政策规定，首次参加灵活就业人员医疗保险的，不受参保地户籍限制，自参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。如果你是5月份缴医保，那么6月份就可以用了。已有过职工基本医疗参保缴费记录的，断缴3月以上进行补缴的，自连续缴纳的第4个月起，享受基本医疗保险待遇。给大家举个例子，比如医保已经断交了3月，5月份开始缴医保，需要连续交够3个月，就是8月份才能用。
另外还需要跟大家说明的一点，咱从居民医保变更为灵活就业医保后，原来的社保卡是可以正常使用的，不需要另外换卡。办理灵活就业医保后一定记得每月按时缴费，避免出现因为漏缴造成无法正常享受医保待遇的情况。
主持人：好的，白局长回答得相当详细清楚了，这么看来灵活就业医保政策确实给咱参保人带来实实在在的保障。有位群众反映，孩子早产住院了，但还没来得及给孩子办医保，这种情况住院费能报销吗？要是能报的话，该去哪儿办理报销手续呢？
白奎升：新生儿参保和报销的问题，是群众关注度比较高的热点政策之一。关于这个问题，现行政策是这样规定的：已经落了户口且不到1周岁的小孩可按照新生儿身份缴费，缴费后待遇享受到年底。2025年缴费标准为390元。新生儿自出生之日起6个月内参保缴费的，可以自出生之日起享受居民医保待遇，也就是说出生6个月以内新生儿即使没有缴费发生住院或门诊的合规医疗费，都可以纳入医保报销范围! 超过6个月参保缴费的，自缴费的次月起享受居民医保待遇。
关于如何报销问题，流程是这样的：参保缴费后，可在医院直接实现医保联网结算；如果是在省外医院住院的，参保缴费后，若在医院无法直接联网报销，家长可到县医保局业务经办服务大厅或户籍地便民服务中心医保工作站进行手工报销。手工报销手续只需提供医院收费有效票据、费用清单、出院记录等材料就可以了。在这里，我也顺便说下医保业务咨询电话：0531-58692603。如果您有医保业务问题，可以拨打这个电话咨询。
主持人：好的，白局长，有群众咨询，他们上个月迎来了第二个宝宝，听说现在二孩三孩可以享受医保免费政策，不知道这个政策具体是如何规定的？需要走哪些办理程序呢？
白奎升：好的，根据现行政策规定，对济南市2023年1月1日以后出生的二孩、三孩，自出生之日起六个月内参加我市居民基本医疗保险的，参保登记年度个人缴费由财政予以全额补助。二孩、三孩的父母可以到户籍地街道（镇）便民服务中心医保工作站办理参保登记，去的时候带着户口簿、父母身份证、出生证明，如果是办理二孩的，还需要带着第一个孩子的出生证明；如果是办理三孩的，则需要带着第一个和第二个孩子的出生证明；再签署一个申请书，审核通过后，就可以享受这个政策了。
主持人：白局长，医疗保障直接关系到老百姓的健康福祉，而医保经办服务更是群众感受最直接的窗口服务。听说咱们县医保局在提升经办服务方面做了很多工作，现在群众办事更方便快捷了。能请您具体介绍一下，咱们是如何优化医保经办服务的吗？
白奎升：好的。近年来，县医保局坚持从群众视角看医保，持续打通医保经办服务中的堵点和难点，全面提升参保群众的满意度和体验感。
一是推行“综合柜员制”。建立完善“大厅咨询引导、前台综合受理、后台分类审批、限时办理反馈、全程公开透明、服务优质高效”的“综合柜员制”业务经办模式，将医保业务不分险种、不分事项集成到一窗办理，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办，实现“一窗口受理、一站式服务、一单制结算”。
二是打造三级服务体系。大力推进“服务下沉”，扩宽医保服务半径，打造“15分钟医保服务圈”。下放20项服务事项至镇街、村级医保工作站，采取政策培训、业务指导、座谈交流等方式，在全县医保系统开展医保知识“练兵比武”活动，重点培训基层医保工作站业务流程和经办系统操作规范。线上线下共开展8次基层经办业务培训会，累计1300余名基层医保经办人员参加。
三是完善服务评价机制。在医保大厅窗口设置“好差评”评价器，在柜台设置群众意见箱。同时按照“谁办理、谁负责”原则，将评价结果与年底评优考核挂钩，充分调动经办服务工作人员的积极性。同时建立反馈体系，提升服务质效。对存在的问题坚持立行立改，因客观条件限制无法短时间内解决的，在规定期限提出解决办法、做好解释说明，并落实定期回访制度，对“差评”事项逐一回访。目前我局尚无“差评”经办件。
主持人：好，接下来我们来看一个大学生朋友遇到的医保问题。这位同学目前在外地就读，学校要求统一参加当地的医保，但他之前已经在咱们许商街道办理过居民医保了。他想了解一下，这种情况该如何办理原参保地的停保手续？白局长，请您给这位同学解答一下。
白奎升：好的，这位同学可以通过“济南医保”微信或支付宝小程序，选择“我要办事”版块中的“城乡居民医疗保险中断登记”功能 ，办理停保手续。当然，线下在县医保局业务服务大厅及各镇街医保工作站也都是可以办理的，咱可以根据实际自行选择办理途径和办理地点。
主持人：下面我们来关注一位市民的医保补缴问题。这位女士反映，往年都是自己按时为家中老人缴纳居民医保，今年因工作繁忙错过了缴费期。她想咨询三个具体问题：第一，居民医保现在还能补缴吗？第二，如果需要补缴，具体要缴纳多少费用？第三，补缴完成后，需要等待多久才能正常享受医保待遇？白局长，请您就这位市民关心的问题给予解答。
白奎升：好的。关于补缴居民医疗保险的问题，具体政策是这样规定的：错过集中缴费期的参保人可以补缴当年的参保费，2025年补缴金额为成年人440元，少年儿童390元。关于补缴后待遇问题，具体政策是这样规定的：缴费完成后，从医保系统显示开始，90天以后生效。如：2025年3月21日完成缴费，则6月21日起新发生的医疗费用可以报销。
主持人：白局长，关于居民医保的大病保险政策，很多参保群众都很关心。能否请您详细介绍一下：参保人享受大病保险需要满足什么条件？不同医疗费用的报销比例是如何规定的？这对减轻群众大病医疗负担能起到怎样的作用？
白奎升：好的，主持人。只要是参加了居民医保就可以享受大病保险，参保居民一个医疗年度内发生的住院、门诊慢特病医疗费用，经基本医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用纳入大病保险报销范围。目前，居民大病保险按医疗费用额度进行报销。额度报销：在一个医疗年度内，参保人发生的住院与门诊慢特病医疗费用经基本医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用纳入居民大病保险。
起付标准为2万元，个人负担合规医疗费用2万-10万元的部分报销60%；10万-20万元的部分报销65%；20万-30万元的部分报销70%；30万元以上的部分报销75%，最高支付40万元。
符合报销条件的参保人无需任何申请手续，在结算时自动享受待遇。
举个例子说明下，参保居民花费11万元，医保目录外1万元，可报销费用为10万元，居民基本医疗保险报销4万元，则居民大病保险报销为2.4万元，它是怎么计算出来的呢，就是用总费用11万元-医保目录外费用1万元-居民医保已报销金额4万元-起付线2万元，计算出的差4万元再乘以所属分段的报销比例60%，最后得到的数据2.4万元就是本次大病保险报销的金额。
主持人：通过您的介绍，大病保险确实为参保群众提供了实实在在的保障。白局长，我们接到一位参保人的咨询：家中老人患病，需要前往北京就医，想了解跨省异地就医的具体政策规定，包括备案流程、报销比例等具体事项。能否请您做个专业解答？
白奎升：好的，主持人，异地就医是咱参保群众经常遇到的问题了，借这次机会，我跟大家重点讲一下。
关于异地就医备案类型，目前异地就医备案有两种，一种是临时外出异地就医备案，主要针对的是咱参保人临时外出期间比如出差、旅游、探亲在异地期间发生疾病需要就地治疗的；另一种是异地长期居住备案，主要针对的是参保人因工作原因需要常驻外地办公、退休后到异地常住养老或者因就医需求，自主选择到异地医疗机构治疗等情况的。办理了异地就医备案之后，参保人如果在异地发生了医疗费用，不需要回到商河办理医疗费用报销，可以在就医地直接结算享受医保待遇，咱这位参保人可以根据自己实际情况来决定是进行哪种类型的备案。
关于异地就医备案办理，目前应用比较多的是手机自助备案，参保人可以直接搜索“济南医保”微信或者支付宝小程序，点击“我要办事-异地就医备案”，选择“跨省备案/省内备案-异地长期居住备案”或者“跨省备案-临时外出就医备案”，逐步填写信息后提交就行了。我们的线上办理采用的是自助办理模式，临时外出备案无需等待，异地长期备案人工审核，2个工作日内反馈办结情况。除了线上办理渠道，县医保局业务经办服务大厅及各镇街医保工作站均可现场办理异地就医备案，参保人可按需求就近选择办理。
关于异地就医备案有效期，临时外出就医人员备案不设置有效期，参保人根据自身情况选择备案的起始日期；异地长期居住人员办理登记备案，备案时不设终止日期，长期有效，备案后未在备案地发生医疗费用的，可随时变更或取消备案，已在备案地发生医疗费用的，变更备案或取消备案的时限统一规定为 6 个月。
关于异地就医备案待遇，对于异地长期居住参保人，在备案地就医，享受与在济南市就医相同的报销比例。对于省内跨市临时外出就医的，职工医保不降低报销比例；居民医保中的少年儿童和成年居民住院、门慢报销比例降低10个百分点，门诊统筹报销比例与在济南市就医一致。对于跨省临时外出就医，职工医保报销比例降低10个百分点；居民医保中的少年儿童和成年居民住院、门慢报销比例降低10个百分点，门诊统筹报销比例与市内就医一致。
关于异地就医备案查询，参保人在“济南医保”小程序办理的，在“我的”—“已办结”中进行查询；在“国家医保服务平台”中办理的，在“异地备案”—“备案记录”中进行查询。参保人也可以拨打县医保局热线电话“0531-58692603”进行查询。
主持人：从您的介绍可以看出，咱们的跨省异地就医直接结算政策确实越来越便民了。白局长，这里还有位群众咨询：他近期要到南京出差，虽然已经办理了异地就医备案手续，但不清楚当地有哪些定点医疗机构支持医保直接结算？能否请您介绍一下查询方式和注意事项？
白奎升：好的，现在咱能直接在线上查询，可以在微信搜索进入“国家异地就医备案”小程序，点击“异地联网定点医药机构查询”，即可查询；也可以登录“国家医保服务平台”APP，选择“异地备案”，点击“异地联网定点医药机构查询”，查询全国各省市联网结算医疗机构及数量。
主持人：感谢白局长的解答。确实，现在医保服务越来越智能化，很多业务都能通过手机或网上办理，这给咱们老百姓带来了实实在在的便利。接下来我们来看下一位群众的问题：有位参保人之前在青岛工作并缴纳医保，最近回到咱商河入职了一家新公司，想咨询两个具体问题：一，如何办理医保关系转移手续？二，原来医保个人账户里的余额能否一并转移？怎么转？请您为这位群众解答一下。
白奎升：好的。目前，济南市医保关系转移已全部实行电子化转移。职工医保参保人医保关系转入申请，可通过以下两种方式：线上可以登录“济南医保”微信或支付宝小程序，点击“我要办事→基本医疗保险转移转入申请”。线下本人或代办人携带身份证到县医保局业务经办大厅现场申请即可。
关于个人账户金，按照山东省统一要求，办理医保关系转出时，医保个人账户金直接转至参保人办理医保关系转出业务时留存的银行账户内。
主持人：感谢白局长的解答。接下来我们关注一个生育保险方面的问题。有位在我县企业工作的女职工，今年30岁，在滨州市人民医院进行了剖宫产手术，生育了孩子。她想了解：第一，现在怎么报销医疗费用？第二，产前检查费能报销吗？第三，生育津贴怎么领取？白局长，请您为这位新手妈妈详细解答一下。
白奎升：好的。按照现行政策规定，因为滨州市人民医院不是济南市生育定点医院，无法在医院联网报销，需带齐材料到县医保局进行办理。携带的材料包括：住院发票、出院记录、费用清单。
关于企业职工生育保险待遇，共有3项。
第一项是生育医疗费。现行政策是这样规定的，发生的符合生育保险药品目录和诊疗项目及服务设施目录范围内的住院手术费、治疗费、检查检验费及分娩时引起的疾病、合并其他疾病的医疗费用纳入生育保险支付范围，符合统筹基金支付规定的生育医疗费用基金支付比例100%。当然，报销比例100%是指在住院分娩时发生的医保目录内的合规医疗费用按100%报销，简单来说，就是在医保目录内的费用可以按100%报销，并不是咱们在医院花多少就能报销多少。
第二项是产前检查费。2025年1月份开始，女职工在生育保险定点医疗机构发生的产前检查费用，产前检查费纳入普通门诊报销范围，按照职工普通门诊统筹相关待遇进行报销，此项政策分月份逐步实施，2025年1月份为定额1200元，之后每个月定额结算递减120元，其余部分纳入普通门诊报销，直至2025年10月份开始不再定额结算，全部纳入普通门诊报销。
第三项是生育津贴。参加生育保险的女职工生育时连续足额缴费满1年的，按女职工生育时用人单位上年度职工月平均缴费基数发放生育津贴待遇。如果女职工生育时医保缴费不满1年的话，等缴费满1年后也可以按规定享受生育津贴待遇。生育津贴的计算公式为：女职工生育时用人单位上年度职工平均月缴费工资 X 津贴支付天数 ÷30天(元以下四舍五入)。基础产假为98天，阴式产增加15天、剖宫产增加15天；每增加一个胎儿增加15天；若第一胎超23周岁的，再加60天晚育假，最高173天。生育津贴“免申即享”，即不用申请即可享受生育津贴，在生育医疗费报销完成后次月自动发放至参保人社保卡中。
主持人：感谢白局长的详细解答。关于生育津贴发放的问题，我们注意到有位参保女士提出了一个具体需求：她的社保卡尚未开通金融功能，希望将生育津贴直接发放至本人指定的银行账户。请问白局长，这种情况该如何处理？
白奎升：可以的，生育津贴也可以发放到参保人指定银行卡中。职工医保参保人在领取生育津贴前通过“济南医保”微信或支付宝小程序，选择“我要办事”版块的“个人基本医保信息修改”功能，按照提示提交参保职工本人银行卡信息就可以办理了。
主持人：感谢白局长的解答。这里有一个关于生育保险的咨询：一位李女士，平时在家务农，是龙桑寺镇的居民医保参保人，其配偶是咱商河一家企业职工，并参加了职工医保，她下个月就要到预产期了，准备在咱们县医院生宝宝，她想了解以下几点：一是作为居民医保参保人，能否享受配偶职工医保中的生育保险待遇？二是如果可以使用配偶的生育险，具体的办理流程是怎样的？三是这种情况下的医疗费用报销比例如何计算？白局长，请您为这位准妈妈详细解答一下。
白奎升：好的。这位参保人是可以享受男职工生育险的。目前的政策规定是，如男职工配偶未享受生育医疗费待遇，那么在单位缴纳生育保险的男职工可按照女职工生育医疗费用标准的50%享受生育补助金。产前检查费采取按人头定额支付方式，按其配偶生育时35周岁以下的标准为600元，生育时超过35周岁(含)的，标准为900元。随生育医疗费一并支付。如果男职工的配偶在领取失业保险金期间生育，应按失业保险的相关规定享受待遇，不可重复享受男职工配偶生育医疗费待遇。这位参保人可以在县医院生育的时候先自费，等到出院后携带住院发票、出院记录、费用清单等相关材料到县医保局服务大厅进行报销。
主持人：接下来我们来看一个关于门诊慢性病保障的问题。有位参加居民医保的群众咨询：因患病需要申请门诊慢性病待遇（具体疾病不方便透露），想了解一下申请条件和流程，申请成功后可以享受怎样的报销待遇？白局长，请您就这位群众关心的问题做个详细解答。
白奎升：好的。办理门诊慢特病，可到商河县人民医院、商河县中医院和济南普济医院的门诊慢性病(门规)医保工作站办理，结核病需到山东省公共卫生临床中心申请办理，精神障碍需到商河精神病医院、商河县人民医院申请办理。
先说下起付线：起付线为200元；定点医院选择社区医院和乡镇卫生院无起付线；如果是精神障碍疾病的，无起付线。再就是报销比例，省部三级医院报销比例为50%；其他三级医院报销比例为60%；二级医院报销比例为70%、精神卫生专科医院报销比例为75%；一级医院报销比例为80%；乡镇卫生院报销比例为90%。
这位群众不方便说具体病种，在这里，我再说下几个特殊门诊慢性病的报销政策。一是尿毒症透析治疗在一级及以上医院的，报销比例为80%，乡镇卫生院报销比例为90%；二是恶性肿瘤的治疗、器官移植抗排异治疗、血友病，各级医疗机构报销的比例，低于75%的，统一按75%执行。三是结核病、肝硬化、慢性病毒性肝炎各级医疗机构报销的比例，低于60%的，统一按照60%报销。
在这里，我再说下门诊慢性病封顶线的政策。目前，居民医保门诊慢特病，高血压封顶1100元，糖尿病封顶1800，冠心病封顶2000元，脑出血（恢复期，后遗症期）封顶2500元，脑梗死（恢复期，后遗症期）封顶2500元，肺源性心脏病封顶3600元，慢性心力衰竭封顶3800元，慢性肾脏病封顶6000元，肾病综合征封顶5000元，癫痫封顶2000元， 阿尔茨海默病封顶7500元，慢性阻塞性肺疾病封顶3000元，肺间质纤维化封顶2500元，类风湿性关节炎封顶4000元，干燥综合征封顶6000元，股骨头坏死封顶2500元，人类免疫缺陷（HIV）病封顶8000元，不孕不育门诊辅助生殖技术治疗封顶5000元，其他病种与住院合并计算，封顶线25万元。
希望我的解答能够帮助这位群众解决遇到的问题。如果还有其他问题，还可以咨询县医保局服务电话58692603。
主持人：感谢白局长的详细说明。关于门诊慢特病定点医疗机构的选择，我们注意到群众特别关心一个问题：如果参保人需要变更原定的定点医院，医保政策是否允许？如果允许变更，具体的办理流程是怎样的？白局长，能否请您就定点医疗机构的变更政策再做个具体介绍。
白奎升：可以更换。一年不限制时间可以变更一次，由新定点医疗机构医保部门进行变更，如果遇到系统问题无法变更的，也可以到县医保局业务经办服务大厅进行变更。
主持人：好的，感谢白局长的解答。我们接到一位群众的具体咨询：家中老人参加的是城乡居民医保，患有高血压和糖尿病，在县医院申请门诊慢特病待遇时，因未出现并发症暂不符合认定标准。但老人每月需要长期服药，医疗负担较重。想请问白局长：对于这类暂未达到门诊慢特病标准，但需要长期用药的慢性病患者，医保方面是否有相应的保障政策？具体能享受怎样的报销待遇？
白奎升：好的，主持人，我来给这位来电群众解答下。根据现行医保政策，有专门关于居民医保参保人高血压、糖尿病“两病”用药的待遇。主要针对的是我市居民医保参保人未达到门诊慢特病认定标准的高血压、糖尿病患者，简单来说，就是咱有高血压、糖尿病，但是还达不到门诊慢特病申请条件的参保人，可以在我市二级及以下定点医疗机构享受“两病”待遇，医保报销范围内的降压药、降糖药可报销75%，没有起付线，一年能报销300元，咱这位来电群众家里老人应该是两种病都有，那么就可以叠加享受待遇，一年能报销600元，另外糖尿病患者如果使用胰岛素还能再加300元，也就是900元。
咱“两病”待遇的申请也是很方便的，可以拿着诊断证明或住院病历，到咱县医院、中医院及乡镇卫生院医保办申请。目前，“两病”门诊待遇可以选择一家我市二级及以下定点医疗机构作为本人的“两病”门诊用药定点，这位参保人可以根据自己需要，就近选择定点医疗机构。
主持人：好的，咱这位群众可以根据白局长的解答去相应的定点医疗机构办理，尽快享受到医保惠民政策。白局长，咱们刚刚了解了居民医保的门慢政策，那职工医保的门诊报销政策，咱老百姓又能获得哪些实惠呢？
白奎升：好的，主持人近年来，职工医保的门诊待遇是越来越好的，待遇的提高更好地满足了参保职工门诊就医需求，降低了职工门诊医疗费用负担，咱参保人能享受哪些便利，下面我给大家介绍下：
门诊统筹年度报销限额为在职职工6000元、退休人员7000元。职工医保普通门诊统筹一级医疗机构报销比例达到80%、二级70%，三级60%，同时退休人员在此基础上再提高5个百分点。
职工普通门诊定点数量没有限制，职工参保人到任何一家普通门诊定点医疗机构门诊就医，都可以按规定享受统筹报销待遇。
职工医保参保人在门诊统筹定点零售药店，凭门诊统筹定点医疗机构的流转处方，购买药品的费用也可以报销。
个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；可以支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等的个人缴费。
主持人：刚听了白局长的介绍，确实感受到咱们的医保政策是越来越好，咱百姓看病就医是越来越有依靠了。您刚刚提到关于个人账户使用范围的问题，有参保人也来咨询，说是自己医保卡里的钱根本用不完，而父亲却常年吃药，医保卡里的钱能给父亲用吗？需要办理什么手续呢？
白奎升：好的，主持人。根据咱济南现行的医保政策，职工医保参保人可以绑定近亲属，绑定后家人在医保结算时如果存在余额不足的情况，可以直接调用共济账户支付。比如这位参保人将他的父亲添加为共济账户成员，那他父亲以后拿药结算在个人账户余额不足时，就可以用这位参保人医保卡里的钱支付了。咱这项业务呢可以全程线上办理，参保人可以通过“济南医保”微信和支付宝小程序进行绑定，同样也可以在“济南医保”微信和支付宝小程序进行解绑。
主持人：好的，白局长。有群众来电，说自己在县医院门诊上拿了几次药，想咨询怎样才可以查到自己在门诊上的报销情况？
白奎升：好的，关于医保报销情况的查询，咱参保人可以通过“济南医保”微信或支付宝小程序，选择“我要查询”版块中的“医保查询”，选择“门统报销查询”功能查看门诊统筹报销情况就可以了。
主持人：好的。窗口经办是医保政策落地的最前沿，直接影响参保群众的获得感、幸福感、安全感。请问白局长，县医保局在提升窗口经办能力、增强群众满意度方面采取了哪些具体举措？
白奎升：医保服务窗口是政府与群众沟通的重要桥梁，其服务质量直接关系到政府公信力。今年以来，县医保局围绕群众需求，以流程优化、标准升级为抓手，全力打造高效便民的服务体系。具体从四方面发力：
一、锻造专业队伍，夯实服务根基。我们深知，高效服务离不开业务精湛的团队。为此，创新推出“业务大讲堂”常态化学习机制，每周组织各岗位骨干分享经办难点与实战经验，通过集体研讨政策、剖析案例，帮助全体职工筑牢理论根基、提升业务素养。这一举措不仅锤炼了干部队伍“想干事、能干事、干成事”的过硬本领，更推动形成主动服务、攻坚克难的良好风气。
二、创新服务模式，实现双线便民。坚持“群众满意”为导向，我们在优化服务体验上双向突破：线下着力打造温馨舒适的办事环境，以贴心细致的服务态度让群众感受到关怀；线上依托“济南医保”小程序，拓展业务办理渠道，实现线上线下深度融合。通过推行“一窗通办”“一站办结”模式，最大限度减少群众跑腿次数、压缩办理时间，真正做到让数据多跑路、群众少操心。
三、强化基层联动，扩大政策覆盖。为确保医保政策精准惠及千家万户，我们积极构建县镇协同服务网络。通过定期组织镇街医保工作站人员开展专题培训，系统解读政策要点、规范操作流程，并充分听取一线建议，及时优化服务细节。这种“培训+交流”的模式，有效提升了基层医保服务能力，让惠民政策在一线落地生根，实现服务范围“全覆盖”。
四、优化报销流程，提升惠民实效。报销效率是衡量医保服务质量的关键指标。我们建立严格的初审复审机制，在确保报销金额精准无误的前提下，大幅压缩办理时限，将普通现金报销周期从30个工作日缩短至9个工作日。这一改革不仅让群众更快享受到医保红利，更显著提升了群众对医保服务的信任度与获得感。
医保窗口虽小，却承载着民生大事。未来，我们将继续以群众需求为导向，持续优化服务，让每一位参保群众都能感受到医保服务的温度与力度。
主持人：白局长，有位女士反映，下个月就到退休年龄了，听同事说，缴纳职工医保也需要办理退休手续，她想问下，医保退休要缴够多少年？如果自己的缴费年限不足，是一次性补足还是延后退休，具体怎么办？请白局长解答一下。
白奎升：好的。这位女士提到的这个问题也是参保职工在办理医保退休时经常遇到的问题。关于缴费年限问题，现阶段具体是这样规定的：我市退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年。参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限的，应当以办理退休手续时省上年度全口径月平均工资的60%为基数，按照5.5%的比例进行补缴。目前，这个基数为4416元，每差一个月补缴242.88元。
如果无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的，可申请参照灵活就业人员按月继续缴费，继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇，继续缴费达到最低缴费年限后，自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。也就是说，可以继续按月缴纳。
选择按月继续缴费的退休人员，缴费期间若经济条件好转，可申请停止按月缴费，仍未达到最低缴费年限的，以此次申请时的省上年度全口径月平均工资的60%为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。如果参保职工有类似的问题需要咨询，可以拨打58692603咨询县医保局服务窗口。
主持人：好的，这位女士如果还有其他关于医保退休问题可以拨打县医保局热线电话58692603进行咨询。白局长，有位群众来电，说目前正领着失业金，想问下，领失业金期间医保还需要缴纳吗？
白奎升：不需要。我市的参保职工在领取失业金期间，个人是不需要缴纳医疗保险的，由失业保险基金代缴，参保人可以正常享受医保待遇，并正常累计医保缴费年限。
主持人：好的，简单来讲就是领失业金不用交医保。白局长，有位群众反映，他在看望生病住院的亲戚时，听说有个医疗救助政策挺好的，报销比例高，钱数也不少，他想问下这个政策具体是怎么规定的？请白局长介绍下。
白奎升：好的。目前，医疗救助政策具体规定是这样的。对参加我市居民和职工基本医疗保险的低保对象、特困人员、返贫致贫人口，居民和职工大病保险年度起付线分别比普通居民和职工参保人降低50%，分段报销比例各提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额，取消大病保险特药起付线。
在报销比例和金额方面。
（一）对参加我市基本医疗保险的特困人员、低保对象和返贫致贫人口一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险基金支付范围的住院和门诊慢特病医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等按规定支付后的个人负担部分不设年度起付线，按70%给予救助，年度救助限额为8万元；对经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等按规定支付后政策范围内个人负担仍然较重的，超过5000元的部分按70%给予再救助，年度救助限额为2万元；年度内居民和职工基本医疗保险相互转换的，住院和门诊慢特病医疗救助限额合并计算。
（二）对参加我市基本医疗保险的低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险基金支付范围的住院和门诊慢特病医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等按规定支付后个人负担超过3000元的部分，按50%给予救助，年度救助限额为8万元；对经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等按规定支付后政策范围内个人负担仍然较重的，超过1万元的部分按70%给予再救助，年度救助限额为2万元；年度内居民和职工基本医疗保险相互转换的，住院和门诊慢特病医疗救助限额合并计算。
主持人：刚听了白局长的介绍，确实感受到医保惠民政策持续增进了民生福祉，是实实在在的利民惠民。好的，下面我们再关注下一个问题，有位群众反映，他在一家私营企业上班，因特殊疾病，需要使用一种特效药物，听说是申请备案后，可以报销，想问下怎么申请，再就是能够报销多少？
白奎升：好的。这位群众反映的是特药报销政策。特药报销就是将省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其它疾病的特效药品纳入职工和居民大病保险支付范围，对参保人患重大疾病发生的合规特药费用，给予一定补偿。
流程如下：患者在医院确诊使用盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液、注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β五种药物之一后，由该医院医保办提供盖章后的特药申请表（若在医院指定药店取药，需在特药申请表中加盖药店章），后将特药申请表交至县医保部门进行备案，备案成功后可正常使用该药物，在费用金额超过两万元起付线之后可携带特药申请表、处方签、发票、第一次使用该药物时的住院病历、病人身份证、银行卡至县医保窗口进行手工报销。
报销政策是这样的：
首先，药品种类有5种，分别是盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液、注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β。起付线是2万元，具体报销比例，盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液，报销80%，最高支付限额为40万元；注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β，40万元以下报销80%，40万元以上报销85%，最高支付限额为90万元。
主持人：好的，我们再来关注下一个问题，有群众反映，他亲属因为脑梗卧床在家好久了，他想咨询，在医保方面有没有什么可以享受到的利民政策，请白局长解答下。
白奎升：好的，主持人。是这样的，参加济南市职工或居民基本医疗保险的参保人员，因疾病、伤残等原因长期卧床已达或预期达6个月，生活不能自理、病情基本稳定的，可以申请长期护理保险待遇。参保人或其近亲属、监护人携带身份证正反面复印件和住院病历复印件/有效的诊断证明,自愿选择一家定点长护服务机构提出申请（也可以通过“山东长护险”支付宝小程序提出申请）。目前，咱们县有6家机构可以提供长护服务，分别是商河县人民医院、商河县中医康复养老护理院、商河县贾庄镇卫生院、商河县许商街道办事处社区卫生服务中心、商河舒心港湾护理站、商河康养舜鑫园养老服务中心护理院。咱们家属有需要的，可以联系机构提交材料申请，机构初筛和经办保险公司复审通过后（全部流程在25个工作日之内），就可以享受到了。
主持人：好的，白局长，那咱们这个长期护理保险政策，是给到咱们参保人什么样的待遇享受呢，请您解答下。
白奎升：好的，主持人。是这样的，咱们的长护待遇分为三种，分别是专护、院护、家护，专户是指定点医护机构为入住本机构的参保人提供以安宁疗护为主的医疗护理服务，院护是指定点医护机构为入住本机构的参保人提供基本生活照料及相关医疗护理服务，家护是指定点医护机构为居家的参保人提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务。咱们的长护服务项目目前有54 项，包括 29 项基础护理项目、24 项照护项目和 1 项辅具租赁项目，像健康状况监测、创面护理、康复训练、推拿按摩、个人卫生清洁等，咱们长护服务是可以提供的。
根据国家长期护理失能等级评估标准，失能等级分为六个级别:0级(基本正常)、1级(轻度失能)、2级(中度失能)、3级(重度失能I级)、4级(重度失能Ⅱ级)、5级(重度失能Ⅲ级)。长期护理保险实行限额支付，符合规定的费用，不设起付线，参保居民报销70%，参保职工报销90%。
专护每人每月限额标准为：失能等级3级6300元，失能等级4级6600元，失能等级5级6900元。
院护每人每月限额标准为：失能等级3级1800元，失能等级4级2100元，失能等级5级2400元。
家护居民医保和职工医保报销限额有不同，居民医保每人每月限额标准为：失能等级3级750元，失能等级4级900元，失能等级5级1050元。职工医保家护每人每月限额标准为：失能等级3级1500元，失能等级4级1800元，失能等级5级2100元。
主持人：好的，看来长护险为失能家庭撑起了一把有力的“照护伞”，让咱老百姓更有了“医”靠。好的，白局长，我们接着关注群众的具体问题，有位宝妈咨询，孩子在幼儿园交的医保，在社区医院看病、拿药能不能报销，报销政策又是怎样规定的，请白局长解答下。
白奎升：是可以报销的，少年儿童缴纳的也是居民医保。居民医保参保人可选择1家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点，并持本人社保卡或医保电子凭证到选择的定点医疗机构签约，自签约之日起即可享受普通门诊统筹待遇，一个医疗年度内普通门诊就医不设起付标准，报销比例65%，最高可报销500元。
主持人：咱老百姓平时生病，最多的是去医院门诊看病，除了普通门诊统筹，那么咱目前居民医保门诊慢特病方面的医保政策是怎样的？白局长，请您给简单介绍一下。
白奎升：好的。自2023年３月起，职工、居民基本医疗保险执行全市统一的门诊慢特病基本病种，执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》。这个目录目前共有52个病种，分为两个大类，分别是：我市门诊慢特病基本病种分为两大类：
1.Ⅰ类病种
恶性肿瘤的门诊治疗，尿毒症透析治疗，组织或器官移植（抗排异治疗），严重精神障碍，其他精神障碍，神经系统良性肿瘤门诊治疗，白血病。
2.Ⅱ类病种
骨髓增生异常综合征，血友病，再生障碍性贫血，免疫性血小板减少症，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，慢性心力衰竭，慢性肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血（恢复期、后遗症期），脑梗死（恢复期、后遗症期），帕金森病及帕金森综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎（皮肌炎），系统性血管炎，脊柱关节炎（强直性脊柱炎），系统性硬化症（硬皮病），干燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，进行性肌营养不良，人类免疫缺陷（HIV）病，多发性硬化，苯丙酮尿症，四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症、不孕不育门诊辅助生殖技术治疗。
参加居民医保的，自2023年3月起，对门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理，单独支付药品限国家谈判药品（含谈判协议期满后药品），参照门诊慢特病进行管理。这个病种目录目前共有31种，分别是：银屑病、中重度特应性皮炎、肺动脉高压、便秘型肠易激综合征（IBS-C）、克罗恩病、溃疡性结（直）肠炎、脊髓性肌萎缩症、亨廷顿舞蹈病、遗传性血管性水肿（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、子宫内膜异位症、黄斑病变、戈谢病（按照省鲁医保发〔2020〕73 号文件执行）、庞贝氏病（按照省鲁医保发〔2020〕73 号文件执行）、法布雷病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、视神经脊髓炎、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、非典型溶血性尿毒症综合征、.血小板无力症、.先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏症、原发性酪氨酸血症、West综合征/婴儿痉挛综合征、地中海贫血、迟发性运动障碍、重度哮喘（根据支气管哮喘防治指南，经第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或即使经第4级或第5级治疗仍不能达到控制者）、Castleman病、慢性非感染性葡萄膜炎、结节性硬化症、发作性睡病。
居民医保参保人员，一个医疗年度内门诊慢特病起付标准为200元，定点社区卫生服务机构和乡镇卫生院不设起付标准，精神障碍不设起付标准。
在省部三级定点医疗机构报销50%；其他三级定点医疗机构报销60%；二级定点医疗机构报销70%，精神卫生专科医院报销75%一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务机构）报销80%；乡镇卫生院报销90%。
一个医疗年度内封顶线25万(与住院费用合并计算，含个人按一定比例负担部分)，重组人生长激素每人每年报销不超过3万元；脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童康复待遇，按病种，每人每年报销不超过3万元；有年度最高支付限额的病种按限额执行。
主持人：好的，刚才的介绍让大家门诊慢特病政策有了更加深刻的理解。白局长，有位先生来电反映，自己新注册了一家公司，想给员工交医保，该怎么办理？
白奎升：好的。这位先生应该是要办理企业医保开户业务，需要携带营业执照、法人身份证复印件到县医保局业务服务大厅办理开户登记。开户完成后可以自行登录“济南市医疗保障局”官方网站进行医保申报、缴费。具体办理地址在田园路和彩虹路交叉口商河县市民服务中心A区二楼D4-D7号窗口，当然也可以拨打电话0531-58692603进行咨询。
主持人：好的，有位女士反映，自己负责单位的医保业务，目前单位的地址变更了，想咨询下在医保系统内如何修改？
白奎升：好，咱这项业务线上就可以办理，单位经办人可登录单位网上服务系统，选择“业务事项”中的“单位信息变更”功能，弹出录入单位变更登记信息界面，右侧填写新内容后，点击下一步就可以了。
主持人：好的，我们再来关注下一个问题，有群众反映，他了解到职工医保有门诊统筹和门诊慢特病待遇，他想咨询，门规和门统的起付线是分开计算还是合并一起计算的，请白局长解答下。
白奎升：好的，主持人，是这样的：“门诊慢特病待遇”（就是咱们说的“门规”）和“普通门诊统筹待遇”（就是平时所说的的“门统”）是两种门诊待遇，各自计算起付标准，不是合并计算起付线的。但是两种待遇的起付线都是按年度计算的，一个医疗年度内达到就诊定点医疗机构的起付标准，就可纳入医保报销范围。
主持人：好的，谢谢白局长，很多老百姓在药店买药的时候，看到包装上有药品追溯码，但是不知道这个追溯码有什么作用，您能否跟大家介绍一下，这个追溯码能帮我们解决什么问题呢？
白局长：好的，主持人。为了进一步落实国家、省医保局基金监管工作要求，推进药品耗材追溯码采集与应用建设，构建“来源可查、去向可追、责任可究”的全过程监控体系，建立了药品耗材追溯码数据库，为医保部门开展防范药品串换、药品倒卖等基金监管业务提供支撑，为人民群众提供安全有效的药品耗材服务。
追溯码有很多的建设意义。药品追溯体系建设是采集记录药品生产、流通、销售等环节信息，实现来源可查、去向可追、责任可究，强化全过程质量安全管理与风险控制的有效措施。
定点医疗机构端通过药品追溯码关联供应商资质查询、药品效期管理、特殊药品管理、发错药提醒、患者用药提示等功能，实现从药品生产企业、配送企业、院内各环节到患者的全流程监管，使医院药品管理更为智能精确；患者端通过扫描追溯码可验证药品真伪并获取用药指导信息，相对传统方式更为简单、直观、准确，使患者用药更安心； 监管端通过药品追溯码信息可全面掌握药品的流向并及时管控，有效预防并遏制医保药品二次销售、串换等问题，同时保障了患者用药及医保基金安全。
主持人：好的，谢谢白局长，刚才提到了医保基金。医保基金是老百姓的"救命钱"，医保基金的安全使用直接关系到千家万户的健康保障，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益，那么，哪些行为属于欺诈骗保呢？请白局长给我们讲解下。
白奎升 ：好的，主持人。医保欺诈骗保行为离我们并不遥远。定点医疗机构、定点药店、医保经办人员和参保人员，都有可能发生欺诈骗保行为。下面我给大家详细讲下具体的欺诈骗保行为。
（一）医保经办机构及其工作人员属于欺诈骗保的行为。通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。
（二）定点医药机构属于欺诈骗保的行为。1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3、虚构医药服务项目；4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（三）定点医药机构以骗取医保基金为目的实施以下行为，造成医保基金损失的，也是欺诈骗保行为：1、分解住院、挂床住院；2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
（四）参保人员的欺诈骗保行为。1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2、重复享受医疗保障待遇；3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；4、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；5、通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
在此也希望广大参保群众积极配合医保基金监管，共同守护医保基金安全。一是要严守规则，杜绝自身违规行为。要实名就医，绝不外借医保卡/电子凭证给他人使用（包括家人），不冒名就医、虚假住院。 不协助他人伪造病历、票据等骗取医保基金。不刷卡购买非医保目录内的生活用品、保健品等（如用医保卡买日用品属违规）。 不参与“药贩子”倒卖医保药品或套现等非法活动。要理性就医，避免“小病大治”、过度检查，不主动要求开“人情方”“搭车药”。二是要主动监督，举报违法违规行为。及时留意身边可疑行为发现医疗机构诱导住院（如“免费体检后住院”）、虚记费用、挂床住院等。 警惕药店“医保卡换现金”“买药送礼品”等非法宣传。咱参保人员日常在医院就医、在药店拿药时遇见有上述行为的，可以拨打“0531-84885060”进行举报。三是要提升意识，主动学习政策。关注医保局官网、公众号，了解医保报销目录、打击欺诈骗保案例。提高识别骗保行为的能力。 向亲友普及医保基金安全的重要性，纠正“医保钱不用白不用”的错误观念。如果遇到医保部门核查就诊记录，要如实提供信息，不隐瞒或作假。
最后，再次提醒广大参保人，要注意保护自身权益，妥善保管医保卡密码，定期核对医保消费记录（可通过医保APP查询），发现异常消费及时申诉。对“高额回报诱骗医保卡”等骗局保持警惕，避免成为骗保工具。医保基金安全关系每个人的切身利益，您的每一次合规就医和积极举报，都是在为医疗公平贡献力量。
主持人：好的，白局长。我们注意到现在国家正大力推进药品集采工作，您能否从医保局的角度，谈谈这项政策对咱们县的重要意义？
白奎升：好的。集中采购是国家深化医改的重要举措，也是医保部门惠民生、促发展的重要抓手。简单来说，集中采购就是通过“以量换价”的方式，把全县医疗机构的药品和医用耗材采购需求集中起来，通过公开招标、谈判议价等方式，降低虚高价格，减轻群众医药负担。
我们的核心目标有三个：
一是让群众用上便宜药、放心药。通过集中采购，药品价格平均降幅超过50%，部分抗癌药、慢性病药降幅甚至达到90%以上，实实在在减轻了患者的用药负担。
二是保障医保基金安全可持续。通过降低药品和耗材价格，节约的医保资金可以用于提高报销比例、扩大保障范围，让基金发挥更大效益。
三是净化医药流通环境。过去药品流通环节多、层层加价，现在通过集中采购，减少中间环节，压缩灰色空间，促进医药行业健康发展。
主持人：听起来确实是一项惠民利民的好政策！那么，具体到咱们县里，集中采购给老百姓带来了哪些实实在在的好处呢？
白奎升：我可以用几个具体例子来说明：一是慢性病患者负担大幅减轻。比如治疗高血压的常用药“氨氯地平”，集采前每盒要30多元，现在只要1块多，一年下来患者能省上千元。糖尿病人用的胰岛素，集采后价格降了70%，很多患者说“终于不用为药钱发愁了”。二是重大疾病治疗费用显著下降。像心脏支架，从原来的1万多元降到现在的几百元，做一台心脏手术就能省好几万。抗癌药方面，比如治疗肺癌的"吉非替尼"，从每盒2000多元降到200多元，大大降低了患者的经济压力。三是基层用药更有保障。过去一些便宜好用的药在基层买不到，现在通过集采，我们要求各级医疗机构必须优先使用中选药品，确保群众在家门口就能买到质优价廉的药品。
主持人：除了价格下降，集中采购在药品质量方面有保障吗？
白奎升：这个问题非常关键！集中采购工作始终坚持"降价不降质"的原则：严格准入标准，所有参加集采的企业都必须通过国家药品质量一致性评价，确保疗效和安全性与原研药一致。对集采药品实行“全品种、全覆盖”抽检，一旦发现质量问题，立即取消企业资格并列入黑名单。可以说，集采药品是“便宜有好货”的典型代表！
主持人：好的，感谢白局长的详细介绍！相信通过今天的访谈，大家对医保集采工作有了更深入的了解。