2025年，商河县医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，全面落实中央、省、市、县法治政府建设决策部署，锚定“法治医保、为民医保、廉洁医保”目标，将法治建设贯穿基金监管、政策落实、经办服务、宣传教育全流程，扎实提升依法治理能力，圆满完成年度任务，为全县医保事业高质量发展筑牢法治根基。现将有关情况报告如下：

一、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

医保局主要负责人秉持“抓法治就是抓发展、抓法治就是护民生”理念，切实扛起法治建设第一责任人职责，推动法治建设与医保业务同部署、同推进、同考核，构建一级抓一级、层层抓落实的工作格局。

（一）强化组织领导，压实工作责任

成立由局主要负责人任组长、分管副局长任副组长，各科室及医保中心负责人为成员的法治政府建设工作领导小组，定期召开专题会议，聚焦基金监管执法、重大行政决策合法性审查等重点，细化任务、明确举措。制定年度任务分工方案，将法治建设重点分解至各科室及责任人，签订工作责任书，构建“责任清单清晰、履职全程可溯”的落实体系，确保各项要求落地见效。

（二）聚焦能力提升，夯实履职基础

构建“理论学习+实务演练+案例剖析”三位一体培训体系，以提升领导干部依法行政能力为核心。组织专题学法活动，深度解读《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法规，创新“以案说法”实战培训，结合全国、省内典型案例及本地查处案件，围绕串换诊疗项目、冒名购药等场景开展案情分析和法律适用研讨，提升精准执法、规范执法能力，严守基金安全红线。

（三）健全推进机制，强化考核导向

将法治建设纳入党组重要议事日程，把习近平法治思想纳入党组理论学习中心组计划，常态化开展专题学习。实行“周调度、月通报、季总结”机制，精准分解任务，明确责任科室、时限及标准，确保闭环落实。将法治建设成效纳入领导班子、干部年度考核及科室绩效核心指标，赋予相应权重，把依法办事能力作为干部选拔任用、评优评先重要依据，形成“以考促学、以考促干”氛围。

二、推进法治政府建设的主要举措和成效

立足医保职能，以法治建设赋能业务发展，通过健全制度、强化监管、创新普法、优化服务，实现法治建设与医保事业深度融合，取得显著成效。

（一）健全制度体系，规范行政行为

严格落实《重大行政决策程序暂行条例》，建立“合法性审查+合理性论证+风险评估”机制，对医保待遇调整、监管专项行动等重大事项，邀请专家、群众代表论证，确保决策合法合规、贴合民生。深化政务公开，依托政府网站、新媒体及经办大厅公开栏、查询机，主动公开政策文件、基金收支、执法流程等信息，依法办结信息公开申请，提升群众满意度。

（二）强化执法监管，守牢基金底线

依托大数据智能监控平台，开发风险预警模型，实现定点医药机构全覆盖动态监控，精准锁定违规线索；借鉴全国经验，以“四不两直”方式开展检查，实现乡镇（街道）全覆盖。从严查处违规行为，采取追回基金、行政处罚、暂停或解除服务协议等措施，实行“一案一通报”，曝光典型案例形成震慑。建立医保、公安、卫健、药监联合执法机制，规范案件移送流程，督促落实药品追溯码应用，严查重复扫码结算，打击回流药骗保行为。

（三）优化法治服务，提升民生福祉

规范经办服务流程，梳理服务事项，编制标准化指南，推行“一窗受理、集成服务”，落实告知承诺制，压缩参保登记、异地就医备案等事项办理时限。健全行政复议、应诉机制，保持案件胜诉率稳定，畅通投诉举报渠道，确保办结率、满意率均达100%。在经办大厅提供政策咨询和维权指导，优化异地就医直接结算服务，破解群众“看病难、报销繁”问题。

三、推进法治政府建设存在的不足和原因

对照新时代法治政府建设要求和群众期盼，工作中仍存在不足，需针对性整改提升。

（一）普法宣传精准度、创新性不足

普法存在“大水漫灌”现象，对老年人智能医保操作、企业职工缴费义务等群体针对性宣传不强。宣传手段以传统形式为主，线上多为图文、短视频，互动性不足，VR普法、直播答疑等新型形式应用较少。原因在于普法经费投入不足，宣传队伍专业能力有限，对新媒体运用研究不深，未能精准匹配不同群体需求。

（二）执法队伍专业能力有待提升

医保执法涉及医疗、法律、财务等多领域知识，部分执法人员对复杂诊疗项目违规认定、互联网医疗等新兴领域界定不精准，执法文书制作规范性不足。智能监控系统深度运用能力欠缺，线索核查效率不高，部分案件取证不充分、法律适用不精准。核心原因是培训针对性不强，缺乏跨领域培训，智能监管技术应用培训滞后，执法装备和技术支持需加强。

（三）法治与业务融合不够深入

部分科室存在“重业务、轻法治”思想，将二者割裂，政策制定、流程优化中主动运用法治思维解决问题的意识薄弱。考核评价体系不完善，侧重资料完善度，对法治建设推动业务发展、提升服务质效的实绩考核不精准，根源在于法治理念树得不牢，考核导向不够科学。

四、2026年工作打算

2026年，县医保局将以习近平法治思想为引领，补短板、强弱项、创特色，推动法治政府建设再上新台阶，为医保事业高质量发展提供更有力保障。

（一）深化精准培训，建强法治队伍

制定分层分类培训计划，针对领导干部、执法人员、经办人员开展差异化培训，重点提升复杂案件查办、法律文书制作能力，邀请专家开展“一对一”实操指导，常态化开展案例教学和模拟演练。健全领导干部学法用法制度，落实党组理论学习中心组季度法治专题学习，建立干部学法考核档案，将学法情况与绩效、评优挂钩。

（二）完善制度机制，推动深度融合

规范重大决策程序，扩大公众参与，对民生事项通过听证会、座谈会征求意见，完善决策后评估机制。优化考核指标，加大法治对业务推动成效的权重，将基金监管合规率、群众满意度纳入考核，建立“法治+业务”双融双促机制。

（三）创新监管服务，提升法治效能

制定行政执法操作规范，统一流程、裁量标准，规范文书制作和案卷管理，建立案卷评查机制。深化部门联合执法，完善案件移送、督办机制，落实举报奖励制度，构建多元共治格局。丰富普法载体，开展“靶向式”宣传，培育基层普法骨干，打通宣传“最后一公里”。优化经办服务，推行“容缺受理”“全程网办”，健全行政争议源头预防机制，优化投诉举报“接诉即办”流程，提升群众获得感。