2025年以来，县医保局始终坚守“守护人民健康”初心使命，以“参保人满意”为核心导向，锚定党建引领、政策落地、基金安全、服务升级四大主线，深耕细作、精准发力，全面落实国家及省市医保领域最新部署，推动医疗保障事业高质量发展迈上新台阶，持续增强参保群众获得感、幸福感、安全感。

一、2025年工作总结

（一）强化党建引领，筑牢服务根基，经办效能持续升级

一是深化党建业务融合。坚持党建工作与医保业务同部署、同推进，以常态化党纪学习教育为抓手，聚焦群众身边医保领域不正之风和腐败问题开展专项整治，通过专题党课、廉政警示教育等活动筑牢廉洁防线，全年组织多场党建专题学习和廉政教育活动，医保队伍为民服务意识与履职能力显著提升。二是健全培训赋能机制。优化“医保大讲堂+微课堂”模式，每月开展系统政策法规培训，利用班前班后时间开展高频微培训，重点解读DRG付费改革、药品追溯管理等核心政策，结合实操演练、技能比武以赛促学，实现全员培训全覆盖，经办人员专业素养持续提升。三是抓实群众诉求办理。健全12345工单、投诉建议闭环处置机制，优化响应流程、压缩办理时限，全年高效办结各类诉求工单，回复率、办结率、满意率均保持100%，收获群众锦旗与表扬件若干，认可度稳步提升。四是精准赋能企业发展。升级“医保秘书服务”，对接县域重点企业与医药机构建立服务台账，推行“点单+送单”模式开展政策宣讲，提供参保报销定制化服务，全力优化营商环境，获得企业广泛认可。

（二）创新宣传模式，拓宽覆盖维度，政策知晓深入人心

一是聚焦需求精准宣讲。围绕医保电子凭证激活、异地就医直接结算、生育津贴“免申即享”等重点政策，结合群众与企业实际需求算清参保实惠账，通过进村入户、进企入院等方式开展多场宣讲活动，推动参保理念从“要我缴”向“我要缴”转变。二是丰富线上宣传载体。依托局微信公众号升级特色专栏，发布政策解读内容50余期，新增医保码使用、药品追溯查询等实用内容，累计阅读量突破18万次；联合融媒体中心开展“医保有话说”直播专场，聚焦药品集采、基金监管等热点答疑，单场最高观看人数超万人次，有效化解群众疑问。三是筑牢线下宣传阵地。整合定点医疗机构、零售药店资源，在重点场所设置政策宣传栏，摆放高频事项政策折页；在乡镇卫生院、社区服务中心增设宣传专员，打通政策宣传“最后一公里”，实现城乡宣传阵地全覆盖。

（三）聚焦民生实事，夯实保障底线，待遇落实精准高效

一是优化医保支付服务。扩大医保“刷脸支付”覆盖范围，实现所有定点医院及八成以上定点零售药店全覆盖，推广电子医保码全场景应用，实现就医购药“无卡可办、刷脸即付”；全面停止收取门诊预交金，降低住院预交金额度，切实减轻群众就医资金压力。二是深化药械集采落地。持续扩大集采覆盖面，落地国家及省级多批次集采药品和高值医用耗材，平均降价幅度保持在50%以上；推进口腔种植“三位一体”综合治理，落实集采与竞价挂网政策，扎实开展专项治理“回头看”，有效减轻群众就医负担。三是强化重点群体保障。稳步推进长期护理保险，优化定点服务机构管理，为在床参保失能人员提供优质护理服务；精准落实医疗救助政策，加大对低保、特困、防返贫监测对象等群体的救助力度，确保应保尽保、应助尽助；深化生育津贴“免申即享”改革，实现数据自动比对、精准发放；做好防返贫监测对象参保帮扶，由县财政代缴保费，杜绝漏保情况。四是推进医疗资源共享。对接全市检查检验结果互认平台，实现数百项项目县域内互认，减少重复检查支出，提升医保基金使用效益。

（四）严守基金底线，深化智慧监管，基金安全筑牢守牢

一是开展专项整治行动。落实国家医保局部署，开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，聚焦倒卖回流药、违规开药、骗保等重点，对定点医药机构开展全覆盖排查，查处多起违法违规行为，追回医保基金并处以罚款，形成有力震慑。二是构建智慧监管体系。依托全国统一医保信息平台，启用药品追溯信息采集模块，建立三码映射库实现集采药品全流程追溯；运用大数据建模筛查异常处方、空刷套刷等行为，精准锁定违规线索，提升监管精准度。三是强化部门联动监管。深化与公安、检察、法院、市监等部门协作，建立联查联办、线索移送机制，形成监管合力；开展基金监管集中宣传月活动，通过典型案例曝光、政策宣讲等方式，凝聚“医保基金不可欺、不能骗”的社会共识。

二、2026年工作计划

2026年是“十五五”开局之年，县医保局将深入贯彻落实县委县政府及市局决策部署，以高质量发展为主题，聚焦党建引领，深耕“改革提质、创新赋能、服务增效”三大方向，全面推进医疗保障事业现代化，为全县群众提供更优质、更高效、更精准的医保服务。

（一）深化改革攻坚，释放政策红利，提升保障质量

一是提质推进支付方式改革。全面深化DRG付费改革，实现县域内二级以上公立医疗机构全覆盖，提升基金覆盖占比；优化结算清单审核机制，实现病案“双质控”全覆盖，探索建立付费与医疗服务质量挂钩机制，倒逼医疗机构优化流程、控制成本。二是深化药械集采与价格改革。严格落实各级集采任务，督促医疗机构科学报量、足额履约，扩大集采药品耗材在基层的配备使用范围；配合完善医疗服务价格动态调整机制，优化重点领域服务价格，推进医保与集采企业直接结算，缩短货款结算周期，保障企业权益。三是完善多层次保障体系。健全基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”衔接机制，优化救助流程、扩大覆盖范围；探索长期护理保险待遇分级分类保障，拓展服务场景；支持商业健康保险发展，推动医保数据共享，满足群众多元化需求。

（二）强化创新驱动，构建智慧医保，提升治理效能

一是升级智慧监管体系。依托上级统一的医保信息平台，深化大数据、人工智能应用，优化监管模型，重点监测回流药倒卖、虚假诊疗等行为，实现“事前预警、事中干预、事后追责”全链条监管；扩大药品追溯码应用范围，实现所有医保药品全流程追溯，提供扫码验药服务。二是优化智慧经办服务。深化“互联网+医保”模式，依托国家医保服务平台等载体，实现慢特病认定、异地就医备案等高频事项“掌上办、网上办”全覆盖；探索医保影像云调阅服务，实现县域医疗机构影像数据共享；推广医保钱包应用，开通个人账户跨省共济功能，提升服务便捷度。三是推进数据赋能应用。规范医保数据管理，健全安全管理制度；积极参与全国智慧医保大赛，挖掘数据应用场景，推动数据要素在政策制定、监管服务等领域创新应用，释放赋能价值。

（三）聚焦服务增效，夯实队伍建设，优化营商环境

一是完善服务网络布局。持续拓展“15分钟医保服务圈”，在乡镇（街道）、村（社区）增设服务站点，配齐帮办代办人员，实现业务就近办；优化线下窗口设置，推行“一窗通办、集成服务”，提升窗口服务效率。二是提升增值服务能力。升级“医保秘书服务”，为企业提供定制化服务，推行“预约办、延时办、上门办”模式；开展医保服务进企业、进园区活动，常态化组织政策宣讲，助力企业纾困解难。三是加强干部队伍建设。健全常态化培训机制，围绕DRG付费、智慧医保等重点开展全员培训；搭建青年干部成长平台，通过轮岗锻炼、导师帮带等方式，打造政治过硬、业务精湛、作风优良的医保队伍；持续深化作风建设，整治群众身边不正之风，树立良好形象。