《直通百姓》-商河县医保局
今天的上线单位是商河县医保局。来到我们直播间与听众朋友直接对话的是县医保局党组书记、局长白奎升同志，一同来到我们直播间的还有县医保局党组成员杨宗杉同志，县医疗保险事业中心主任陈朝树同志，县医疗保险事业中心副主任路霞同志以及医保中心综合科科长王志华同志。如果您有关于医保方面的相关问题需要咨询或反映都欢迎您参与我们今天的节目，我们会请医保局的领导和您在线沟通。同时，本轮直通百姓还为您开通了网络视频直播，您可以通过商河融媒客户端观看在线视频直播内容。
主持人：白局长，您好！欢迎您做客政务监督热线。
白奎升：主持人好，各位听众朋友们好！首先感谢县电台给我们县医疗保障局这次与大家直接沟通、交流的机会！希望通过这一渠道倾听大家对医疗保障工作的宝贵意见和建议，不断提高我们的工作水平和服务质量。同时，也希望借此机会，让大家更进一步的了解医疗保障局的各项工作，给予更大的理解和支持。
主持人：好的。下面，请白局长来为我们介绍一下医疗保障部门主要承担哪些为民服务的职能。
白奎升：作为县政府工作部门，县医疗保障局承担着医疗保险业务经办、基金监管、药品和医用耗材集中采购、医疗救助、长期护理保险落实等职责。具体包括：
1.医疗保险经办服务。主要包括参保居民和参保职工的医保缴费管理、医药费报销、门诊慢性病申办、职工医保退休、个人账户管理、异地就医等业务。
2.生育保险。主要是生育保险的政策宣传、待遇资格审核、医药费及生育津贴拨付等工作。
3.基金监管。主要是通过签订服务协议，采取不定期检查的方式，监督管理纳入医保范围内的定点医院和定点药店的医疗服务行为和医疗费用，依法查处或协助查处医疗保障领域违法违规行为，维护良好就医购药环境。
4.药品和医用耗材集中采购。宣传和落实国家、省、市药品和医用耗材集中采购政策，大幅降低了群众的经济负担，确保人民群众持续得到实惠。
5.医疗救助。主要是受理医疗救助申请，审核救助材料，拨付救助待遇，保障符合条件的群众及时享受到医疗救助待遇。
6.长期护理保险。宣传落实职工和居民长期护理保险政策，着力解决因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，生活无法自理人员的护理问题。
主持人：通过您刚才的介绍，我们了解到县医疗保障局承担着医疗保险业务经办、基金监管等职责。请白局长介绍下去年以来开展了哪些工作及工作成效。
白奎升：好的。去年以来，在县委县政府的坚强领导下，紧紧围绕全县工作重心和全市医保“幸福医保、守护一生”服务品牌的打造，强化党建引领,以“全市争领先、全省创一流”的工作目标让医保好政策更好的惠及人民群众。1月，县医保局在全县2022年度高质量发展综合绩效考核中获得二等奖。7月，商河县医疗保险事业中心窗口被表彰为“2022年度商河县青年文明号”。12月，县医疗保障局被命名为“山东省卫生单位”。
一是逐步提高医疗待遇水平。参保居民一个医疗年度内发生的基金支付范围内住院费用，省部三级医院起付线由1200元降低为1000元，二级医疗机构起付线由700元降低为400元，社区医疗机构起付线由400元降低为200元。少年儿童在一级及以上医院报销比例比去年提高5%，省部三级为55%，其他三级为65%，二级医院为75%（精神卫生专科医院为80%），一级医院及社区医院为85%。合规生育相关医疗费报销待遇提高了。具体来讲，流产的350元，引产提高至1350元，生育不论生产方式，最高报销3000元。将结核病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗纳入了居民门诊慢性病范围。为更好保障群众在医疗机构享受就医诊疗，向县内17家定点医院预拨付周转金2430万元。
二是持续加强宣传力度。在开展“大白话聊医保”、“我的医保体验Vlog”等医保宣传方式的基础上，面对群众“见时不关心,用时找不到”的局面，充分利用群众使用医保最多的医院、卫生院、药店等场所，确立了医保政策宣传“零距离”的工作思路，分类编印了政策解读材料，分别面向县级医院住院处、门诊部、妇产科机镇街卫生院就诊群众，放置在护士站、医保工作站窗口等位置，实现医保政策“抬头可见”、“用之即有”的效果。
三是严格落实医疗救助政策。目前共为23192名特殊群体参保人员办理政府代缴居民医保参保费，代缴金额892.968万元。实现定点医疗机构医疗救助费用一站式结算，共为13974人次拨付救助金额1019万元；提高参保群众医疗救助费用手工结算效率，共为252人次拨付医疗救助费用90.02万元。
四是积极推行长期护理保险政策。进一步扩大长期护理保险定点医疗机构范围，将部分镇街卫生院纳入长护定点。目前，定点服务机构审核通过并享受长护待遇的累计925人。
五是做好药品和耗材集中采购。2022年已落实国家耗材集中采购2批次、省耗材集中采购3批次、驻济耗材集中采购1批次。已落实国家药品集中采购6批次、省药品集中采购2批次、驻济药品集中采购1批次。通过严格药品和耗材集中招采政策，降低群众就医购药负担，切实让人民群众持续得到实惠。
六是逐步完善医保基金监管体系深入镇村，在12家乡镇卫生院和280余家村卫生室张贴宣传海报，注明举报电话，规范报销流程，做到“网络有阵地，宣传全覆盖”。壮大高素质医保基金监管队伍，新增具有执法资格人员4名。通过省“双随机、一公开”平台对17家医院、160余家药店开展随机抽查，通过“和对讲”智能监控系统对12家镇街卫生院和1家民营医疗机构实时检查医院医疗服务行为，通过突击夜查、事前事中智能监控等措施实现县域定点医院检查全覆盖。
主持人：近年来，老百姓对医保工作的关注度越来越高，对便捷高效享受医保服务提出了更高要求。那么，针对这个问题，医疗保障部门又做了哪些努力呢？请白局长简单介绍下。
白奎升：好的。本着“就近办、一窗办”的原则，在12家镇街卫生院设立了医保工作站，将业务窗口搬到服务群众的第一线，满足就诊和购药的群众在卫生院直接办理医保业务的需求。去年6月24日，村级医保工作站启动仪式在玉皇庙镇举办，标志着本县的县、镇、村三级医保服务体系建设拉开帷幕，初步形成了“1+N”的服务格局，即1家由市民服务中心医保局服务窗口组成的服务大厅，“N家”由12家镇街便民服务中心、5家定点医药机构、12家镇街卫生院、900余家村级工作点组成的医保工作站点。编印了《商河县村级（社区）医保工作点工作手册》，详细解读村级9项服务事项清单、操作流程及相关工作制度，将医保经办服务延伸到村，打通了服务群众的“最后一公里”。
主持人：说起医保政策来，我们注意到，咱县医保局在医院摆放了一些政策解读折页和展板，方便了群众了解医保政策。刚才，您也提到了开展“零距离”政策宣传的内容，在这里，您能详细的说下如何开展的吗？
白奎升：好的。近年来，县医保局瞄准群众所需，充分发挥“贴心服务零距离，幸福医保一百分”党建品牌的引领作用，坚持从群众视角看医保、政策“零距离”宣传的工作思路，以“大白话”的形式将医保惠民政策送到群众身边。
一是针对网络群体，依托公众号等平台进行医保政策宣传。以群众关注的热点问题为导向，针对参保群众对于医保政策“平时不关心，用时找不到”的现状，依托商河县医疗保障局微信公众号，针对最新医保政策发布《好消息，这些医保惠民新政2023年1月开始执行》、《在职职工注意啦！医保个人账户自1月起有调整》等系列文章，通过参保群众看得懂、易理解的家常话，发布《大白话聊医保》系列解读，针对日常医保业务办理流程发布了《职工慢性病那些事》、《居民异地就医备案》等系列解读。各项最新政策和业务流程，都可以通过公众号进行搜索，截至目前，今年《大白话聊医保》以更新20期。
二是面向就诊群众，分级分类编印各种宣传材料实现医保政策抬头可见的效果。在进行医保政策宣传时，精准区分就诊群体，分类编印政策解读材料，在镇街卫生院的宣传方面以居民医保政策为主，在县级医院的宣传方面则同时兼顾居民医保和职工医保政策，具体来讲就是再县级医院的门诊处主要针对门诊政策的宣传，住院处主要针对住院报销政策的宣传，妇产科主要针对生育保险和新生儿参保政策的宣传，面向群众需要使用医保政策的场所，编印《您关注的医保政策请看这里》医保服务卡片，这种政策宣传与场所的合理结合，大大提高了宣传的实际效果。今年以来共编印分发各类宣传材料10000余份，充分实现了医保政策抬头可见的效果。
三是用心服务办事群众，将医保服务和医保政策送到群众身边。为方便到政务服务大厅的办事群众，制作了受理事项一次性准备资料的告知展架和政策解读折页，在每个窗口都准备了所需材料的“明白纸”，业务流程做到一目了然。组织宣讲团进企业、进社区、进村居、进定点医药机构、进党政机关、进医保经办窗口进行宣讲，面对面、点对点地宣传解读最新医保政策，耐心为群众解答医疗保障疑问。
主持人：有位群众反映，他的小孙女刚出生，因患病要在医院住院。他想问下，孩子刚出生没有交保险，这样的话，孩子的住院费用能报销吗？
白奎升：新生儿参保和报销的问题，是群众关注度比较高的热点政策之一。关于这个问题，现行政策是这样规定的：已经落了户口且不到1周岁的小孩可按照新生儿身份缴费，2023年缴费标准为330元。新生儿自出生之日起6个月内参保缴费的，可以自出生之日起享受居民医保待遇，也就是说出生以后的合规医疗费，都可以纳入医保报销范围! 超过6个月参保缴费的，自缴费的次月起享受居民医保待遇，例如，今年5月份缴费，自今年6月份新发生的合规医疗费享受报销待遇。因此，这位群众在按照上述政策规定缴纳居民医保参保费后，可以报销住院费用。
关于如何报销问题，流程是这样的：参保缴费后，可在医院直接实现医保结算；如果是在省外医院住院的，参保缴费后，若在医院无法直接报销，家长可到县医保局业务经办服务大厅进行手工报销。手工报销手续只需提供医院收费有效票据、费用清单、出院记录等材料就可以了。在这里，我也顺便说下医保业务咨询电话：84870658、84879258。如果您有医保业务问题，可以拨打这两个电话咨询。
主持人：好的。有位群众反映，听说生育二孩三孩有医保新政策了，问有这么回事吗？
白奎升：确实有关于生育二孩三孩医保新政策。政策是这样的：对济南市2023年1月1日以后出生的二孩、三孩，自出生之日起六个月内参加我市居民基本医疗保险的，参保登记年度个人缴费由财政予以全额补助。说的直白点就是新生儿出生当年参加居民医保不用花钱了。
办理流程是这样的：二孩、三孩的父母可以先到所属街镇便民服务中心办理参保登记，去的时候带着户口簿、父母身份证、出生证明，如果是办理二孩的，还需要带着第一个孩子的出生证明；如果是办理三孩的，则需要带着第一个和第二个孩子的出生证明；再签署一个申请书，审核通过后，就可以享受这个政策了。
主持人：白局长，您看，现在老百姓的参保意识也越来越强了。我们在工作和生活中了解到，有些老百姓因为常年在外地打工或者一时疏忽等原因，错过当年医保的缴费时间，像这样的情况，可以补缴吗，怎么补？补缴后，可以正常享受医保待遇吗？请白局长解答一下。
白奎升：好的。关于补缴居民医疗保险的问题，具体政策是这样规定的：错过缴费期的参保人可以补缴当年的参保费，2023年补缴金额为成年人390元，少年儿童330元。
关于补缴后待遇问题，具体政策是这样规定的：缴费完成后，生效月份为缴费月份+3，自生效月的1日起新发生的医疗费用可以报销。例如：2023年3月补缴成功，6月1日生效，也就是自6月1日起新发生的医疗费用可以报销。
主持人：医保待遇是群众关注度最高的政策之一。有位群众来电咨询，他听同村的人说，有个大病保险，报销待遇挺好的，他想问下，这个大病保险怎么缴费？能报销多少？
白奎升：好的。咱们居民医保有个大病保险政策。大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民个人不缴费。参保居民一个医疗年度内发生的住院、门诊慢特病医疗费用，经基本医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用纳入大病保险报销范围。目前，居民大病保险按医疗费用额度进行报销。2023年度，居民大病保险起付线1.4万元，1.4万以上(含)—10万的，报销比例是60%；10万以上(含)—20万元的，报销比例65%；20万以上（含）—30万的，报销比例70%；30万以上（含）的，报销比例75%；一个医疗年度内，最高支付限额为40万元。
举个例子说明下，参保居民花费11.4万元，不予报销1万元，可报销费用为10.4万元，居民基本医疗保险报销3万元，则居民大病保险报销为3.6万元，它是怎么计算出来的呢，就是用总费用11.4万元-不予报销费用1万元-居民医保已报销金额3万元-起付线1.4万元，计算出的差6万元再乘以所属分段的报销比例60%，最后得到的数据3.6就是本次大病保险报销的金额。
主持人：好的。有位本县企业的参保人反映，已经缴纳了生育保险，现在潍坊市中医院生了小孩，想问下有关生育保险报销的事？
白奎升：好的。按照现行政策规定，因潍坊市中医院不是生育定点医院，无法在医院联网报销，需带齐材料到县医保局进行办理。携带的材料包括：住院发票、出院记录、费用清单、本人身份证复印件，农业银行卡复印件。
关于企业生育保险待遇，共有3项。第一项是生育医疗费。现行政策是这样规定的，发生的符合生育保险药品目录和诊疗项目及服务设施目录范围内的住院手术费、治疗费、检查检验费及分娩时引起的疾病、合并其他疾病的医疗费用纳入生育保险支付范围，符合统筹基金支付规定的生育医疗费用基金支付比例100%。第二项是产前检查费。产前检查费实行定额结算，定额标准为1200元，超过35周岁（含35周岁）增加600元。这项待遇在报销第一项待遇时同步拨付。第三项是生育津贴。计算公式：本单位上年度的平均缴费基数*产假天数。基础产假为98天，阴式产增加15天、剖宫产增加15天；每增加一个胎儿增加15天；若第一胎超23周岁的，再加60天晚育假，最高173天。
在这里，我再顺便说下灵活就业人员生育报销的事：
参加职工基本医疗保险的女性灵活就业人员，住院分娩时发生的符合统筹基金支付规定的生育医疗费用，基金支付比例50%，其退休后生育分娩时发生的生育医疗费用按上述标准执行。不享受产检及津贴待遇。
办理地点在商河县市民服务中心A区二楼人社医保专区，D1-D8号窗口。咨询电话0531-84879258。
主持人：好的。下面，我们再来关注另一位群众咨询的有关门诊慢性病的问题。这位群众反映，他在老家为父母缴纳了居民医保，现在父亲生病了，想办理居民门规（具体疾病不方便说），想问下申请和报销的政策？
白奎升：好的。这位群众说的居民门规，也就是现在的门诊慢性病。办理门诊慢性病，可到商河县人民医院或者商河县中医院的门诊慢性病(门规)医保工作站办理，结核病需到山东省胸科医院或者济南市传染病医院申请办理，精神障碍需到商河精神病医院申请办理。
先说下起付线：起付线为200元；定点医院选择社区医院和乡镇卫生院无起付线；如果是精神障碍疾病的，无起付线。再就是报销比例，省部三级医院报销比例为50%；其他三级医院报销比例为60%；二级医院报销比例为70%、精神卫生专科医院报销比例为75%；一级医院报销比例为80%；乡镇卫生院报销比例为90%。
这位群众不方便说具体病种，在这里，我再说下几个特殊门诊慢性病的报销政策。一是肾功能衰竭的透析治疗在一级及以上医院的，报销比例为80%，乡镇卫生院报销比例为90%；二是恶性肿瘤的治疗、器官移植抗排异治疗、血友病，各级医疗机构报销的比例，低于75%的，统一按75%执行。三是结核病、耐多药结核、广泛耐药结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化各级医疗机构报销的比例，低于60%的，统一按照60%报销。
在这里，我再说下门诊慢性病封顶线的政策。目前，高血压封顶1100元，糖尿病封顶1800，其他病种与住院合并计算，封顶线25万元。
希望我的解答能够帮助这位群众解决遇到的问题。如果还有其他问题，还可以咨询县医保局服务电话84879258、84870658。
主持人：好的。白局长，刚才您提到了门诊慢性病选择定点医院的问题。那么，这个定点医院可以更换吗？怎么更换？
白奎升：可以更换。关于更换居民门诊慢性病定点医院的问题，政策是这样规定的：每年12月23日至31日为集中变更期。需要办理居民门诊慢性病定点医院变更的参保居民，可持身份证到新选择的定点医疗机构办理变更手续，无需再到原定点医疗机构办理手续。
错过集中变更期的，在一个医疗年度内可变更1次。变更流程与集中变更期一致，也就是持身份证到新选择的定点医疗机构办理变更手续。如果变更当月份未发生费用，那么变更次日生效。如变更当月发生费用，那么变更次月生效。
主持人：好的。有位女士反映，她了解到，缴纳职工医保的，也有退休政策，办理医疗保险退休有缴费年限要求，她想问下，这个年限要求是多少？如果自己的缴费年限不足的，是一次性补足还是延后退休，具体怎么办？请白局长解答一下。
白奎升：好的。这位女士提到的这个问题也是参保职工在办理医保退休时经常遇到的问题。关于缴费年限问题，现阶段具体是这样规定的：我市退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年。参保人办理退休手续后未达到最低缴费年限的，应当以办理退休手续时省上年度全口径月平均工资的60%为基数，按照5.5%的比例进行补缴。目前，这个基数为3980元，每差一个月补缴218.9元。
如果无力一次性补足所差月份基本医疗保险费的，可申请参照灵活就业人员按月继续缴费，继续缴费期间享受在职职工的基本医疗保险待遇，继续缴费达到最低缴费年限后，自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。也就是说，可以继续按月缴纳。
选择按月继续缴费的退休人员，缴费期间若经济条件好转，可申请停止按月缴费，仍未达到最低缴费年限的，以此次申请时的省上年度全口径月平均工资的60%为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。如果参保职工有类似的问题需要咨询，可以拨打84879258、84870658咨询县医保局服务窗口。
主持人：前段时间，我们了解到，今年居民医保的政策进行了调整，待遇水平又提高了。请白局长具体介绍下。
白奎升：好的。确实，今年的居民医保政策有了调整，待遇水平也提高了。我们对这些政策也通过微信公众号等方式进行过一些解读，今天，借本次上线的机会，再和大家解读下。
一是合规生育相关医疗费报销待遇提高了。自2023年1月1日起，居民医保参保人在定点医疗机构住院分娩发生的基金支付范围内医疗费用，居民医保统筹基金定额包干支付标准统一调整为3000元，实际发生费用低于定额的据实结算，超过定额的按定额结算。
二是少年儿童报销待遇提高了。自2023年1月1日起，少年儿童在省（部）三级医疗机构、其他三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构（社区医疗机构）住院的，居民医保统筹基金负担比例在现有基础上提高5个百分点，分别达到55%、65%、75%、85%。
同时，职工医疗保险政策也进行了调整，待遇水平也提高了。自2023年1月1日起，职工医保参保人在三级定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用起付标准由1200元调整至1000元。
主持人：好的。窗口是群众办理业务的重要平台。请白局长介绍下，县医保局服务窗口在提高服务质效，提高群众幸福感和满意度方面做了哪些努力？
白奎升：好的。医保局作为政府的职能部门，其服务水平和服务质量直接关系到政府的形象。近年，县医保局采取多种措施，优化业务流程，提升服务标准，全面提升服务质效。
一是抓管理，加强窗口服务队伍建设。抽调业务精干力量，在前期交流学习及以干代训的基础上，组建窗口工作服务小组，通过设置小组长、现场调度会等方式，进一步提振精神，及时妥善处理工作中遇到的问题，努力为群众提供全面、精准、优质的咨询和业务办理服务。建立评先树优激励机制。结合工作实际情况，按照服务态度优、工作效能高、群众评价好的原则，评选“幸福医保·服务标兵”“幸福医保·党员先锋”等模范岗，充分发挥榜样力量和引领作用，提升服务水平。
二是抓细节，在细微处体现温暖和关怀。在自身设置的急救箱、老花镜、便民椅等服务设施的基础上，借助市民服务中心充沛的物力和人力资源，建立服务台、取号机、叫号机、评价器、休息区等服务设施和功能区，设置政策解读站台、服务事项清单展架、意见箱等，建立更加整洁、便捷、高效的业务办理环境。
三是抓服务，完善窗口服务工作机制。优化疑难业务处理，对工作中遇到的业务难点、处理时间较长的个别业务、群众反映强烈的热点问题等，由后台专项工作小组进行处理；设立潮汐窗口，当群众办理业务较多的时候，抽调人员在潮汐窗口办理业务，减少群众排队等待时间，提高工作实效；建立业务督查工作机制，对现金报销业务、医疗救助业务等实行分管领导月度抽查督查，促进工作高效化、规范化。
四是抓培训，着力提升医保公共服务体系建设水平。建立业务大讲堂学习机制，学习党的基本理论知识，学习最新医保政策，讲解窗口业务工作，交流工作经验，研究存在的问题；采取业务培训、编印镇街医保工作站业务操作手册、协调镇街便民服务中心做好工作衔接等方式，加强各医保工作站工作人员业务水平提升，确保业务办理的连续性。
服务大厅是医保政策落实的重要平台，也关乎党和政府，关乎医保部门的形象，必须把政策落实好，把服务提供好，切实让群众出门满意，获得感满满。
主持人：好的。我们再来关注一下群众咨询反映的具体问题。有位群众电话反映，他听同事说，有个职工门诊统筹的政策，说是在门诊就医购药可以报销，他想问下具体规定？请白局长介绍下。
白奎升：好的。按照现行政策规定，我县职工基本医疗保险参保人可以享受普通门诊统筹待遇，简单来说，就是参保职工在普通门诊就医发生的医疗费用也能报销了！具体政策是这样规定的：首先说下起付线。在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用累计计算起付标准，起付标准只负担一次，按医疗机构级别分别确定：三级定点医疗机构1000元；二级及一级定点医疗机构700元；定点社区卫生服务机构400元。一个医疗年度内，参保人在中医定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用的起付标准降低20%。再说下最高支付限额。在一个医疗年度内，统筹基金支付普通门诊费用的最高数额为4500 元。下面，说下大家比较关心的报销比例问题。在一个医疗年度内，参保人发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担：
（一）在三级定点医疗机构的,统筹基金负担 50%，个人负担50%；
（二）在二级及一级定点医疗机构的,统筹基金负担 70%，个人负担 30%；
（三）在定点社区卫生服务机构的 ，统筹基金负担 80%，个人负担 20%。
由大额医疗费救助金解决的部分按照上述比例支付。
在这里，我再说明下，如您想了解更多医保政策，可以关注商河县医疗保障局微信公众号，我们将以“大白话拉医保”“我的医保体验Vlog”等方式，通俗易懂的解读医保政策。您也可以拨打84879258、84870658咨询县医保局服务窗口。
主持人：好的。说到救助政策，有位群众反映，他在看望生病住院的亲戚时，听说有个医疗救助政策挺好的，报销比例高，钱数也不少，他想问下咱县这个政策具体是怎么规定的？请白局长介绍下。
白奎升：好的。目前，医疗救助政策具体规定是这样的。对参加我市居民和职工基本医疗保险的低保对象、特困人员、返贫致贫人口，居民和职工大病保险年度起付线分别比普通居民和职工参保人降低50%，分段报销比例各提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额，取消大病保险特药起付线。
在报销比例和金额方面。
（一）对参加我市基本医疗保险的特困人员、低保对象和返贫致贫人口一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险基金支付范围的住院和门诊慢特病医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等按规定支付后的个人负担部分不设年度起付线，按70%给予救助，年度救助限额为8万元；对经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等按规定支付后政策范围内个人负担仍然较重的，超过5000元的部分按70%给予再救助，年度救助限额为2万元；年度内居民和职工基本医疗保险相互转换的，住院和门诊慢特病医疗救助限额合并计算。
（二）对参加我市基本医疗保险的低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险基金支付范围的住院和门诊慢特病医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等按规定支付后个人负担超过3000元的部分，按50%给予救助，年度救助限额为8万元；对经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等按规定支付后政策范围内个人负担仍然较重的，超过1万元的部分按70%给予再救助，年度救助限额为2万元；年度内居民和职工基本医疗保险相互转换的，住院和门诊慢特病医疗救助限额合并计算。
主持人：刚听了白局长的介绍，确实感受到医疗救助政策减轻了困难群众和大病患者医疗费用负担，是实实在在的利民惠民。好的，下面我们再关注下一步问题。有位群众反映，邻居家的老人长年躺在床上，每天都需要子女照顾。前几天，经常看到有人到邻居家照顾老人，听说是办理了护理保险，然后有专门人员人上门给老人按摩、洗头。他家亲戚也是差不多的情况，因此，想问下，这个护理保险是什么政策，怎么申请？
白奎升：好的。参加我市基本医疗保险的人员,均参加居民长期护理保险，参保人（或家属）携带身份证正反面复印件和最新的完整住院病历复印件/有效的诊断证明,自愿选择一家定点医护机构提出申请。（目前我县开展长护的定点医护机构有商河县许商街道办事处社区卫生服务中心、商河县贾庄镇为卫生院、商河县中医康复养老护理院、商河县人民医院）。定点医护机构会安排医护人员上门初评。初评通过后，经办机构会在15个工作日内上门复评，复评通过后即可按规定享受长护待遇。
目前，长期护理保险有三种待遇享受形式。
一是专护。定点医护机构为入住本机构的参保人提供以安宁疗护为主的医疗护理服务，不能与门诊慢性病及普通门诊统筹待遇同时享受
二是院护。定点医护机构为入住本机构的参保人提供基本生活照料及相关医疗护理服务，可与门诊慢性病及普通门诊统筹待遇同时享受。
三是家护。定点医护机构为居家的参保人提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务，可与门诊慢性病及普通门诊统筹待遇同时享受。
在待遇标准方面，是这样规定的：
（一）职工医保待遇
专护：符合规定的医疗护理费用，不设起付线，个人负担比例为10%。（每床日总费用“定额包干”，一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元，二级及以上综合医疗机构260元。）
院护：符合规定的医疗护理费用，不设起付线，个人负担比例为10%。（每床日总费用“定额包干”70元）
家护：按项目付费和按小时付费相结合的结算办法，日均总费用支付限额为60元，月支付限额为1800元，个人负担比例为10%。每天最高支付时长为4小时。
（二）居民医保待遇
专护：符合规定的医疗护理费用，不设起付线，个人负担比例为30%。（每床日总费用“定额包干”，一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元，二级及以上综合医疗机构260元。）
院护：符合规定的医疗护理费用，不设起付线，个人负担比例为30%。（每床日总费用“定额包干”70元）
家护：按项目付费和按小时付费相结合的结算办法，日均总费用支付限额为30元，月支付限额为900元，个人负担比例为30%。每天最高支付时长为4小时。
主持人：有位群众咨询，自己是名糖尿病患者，对胰岛素有需求，听说胰岛素已经国家集采了，现在想咨询一下在商河哪些地方可以买到国家集采的胰岛素，请白局长解答下。
白奎升：好的。目前，胰岛素属于国家第六批集采中选产品，2022年5月26日落地执行，平均降价幅度48%，现在可以在我县2家县级医院（商河县人民医院、商河县中医医院）和11家镇卫生院和一家社区卫生服务中心进行购买。
主持人：听了白局长的解读，也确实感受到现在的医保政策是实实在在的惠民。有位今年刚办理退休的医生咨询，反映自己医保卡的钱，在退休和在职的时候不一样了，想问下是怎么回事？再就是，他要到天津和子女一块生活，听说办理异地备案后，医保卡里的钱可以提取出来，想问下是否有这个政策？请白局长解答下。
白奎升：好的。这位群众咨询的是有关医保个人账户的政策，也是群众关注度比较高的政策。目前政策规定是这样的，在职人员个人账户金包括职工个人缴费和从基金收入中划入个人账户的部分。个人缴费部分（2%）全部划入个人账户，从基金收入中划入个人账户的部分按下列规定划入：35岁以下划入0.4%，35-45岁划入0.5%，45岁至退休划入0.75%。
退休人员个人账户金按照本人月基本养老金（退休金）的4%划入，实行保底封顶，简单来说，就是有最低金额“保底”和最高金额“封顶”。其中，60周岁以下月划账金额低于50元的按50元划入，最高不超过170元；60周岁以上70周岁以下月划账金额低于60元的按60元划入，最高不超过190元；70周岁以上80周岁以下月划账金额低于70元的按70元划入，最高不超过220元；80周岁以上90周岁以下月划账金额低于80元的按80元划入，最高不超过220元；90周岁以上月划账金额低于90元的按90元划入，最高不超过220元。
关于办理异地就医手续后个人账户划拨问题，是这样的：按照现行政策规定，办理长期异地备案人员，县医保局将会按月将参保人的个人账户从基金区划拨到本人的社保卡的金融区。也就是说，这位退休教师老伴的个人账户转到本人银行卡了，可在银行自由提取出来，方便在长期在外地生活人员使用。如果取消长期异地备案，那么个人账户将按照原途径划拨到本人医保卡上。
主持人：好的。有位群众反映，他在一家私营企业上班，因特殊疾病，需要使用一种特效药物，听说是申请备案后，可以报销，想问下怎们申请，再就是能够报销多少？
白奎升：好的。这位群众反映的是特药报销政策。特药报销就是将省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其它疾病的特效药品纳入职工和居民大病保险支付范围，对参保人患重大疾病发生的合规特药费用，给予一定补偿。
流程如下：患者在医院确诊使用盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液、注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β五种药物之一后，由该医院医保办提供盖章后的特药申请表（若在医院指定药店取药，需在特药申请表中加盖药店章），后将特药申请表交至县医保部门进行备案，备案成功后可正常使用该药物，在费用金额超过两万元起付线之后可携带特药申请表、处方签、发票、第一次使用该药物时的住院病历、病人身份证、银行卡至县医保窗口进行手工报销。
报销政策是这样的：
首先，药品种类有5种，分别是盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液、注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β。起付线是2万元，具体报销比例，盐酸沙丙蝶呤片、盐酸多柔比星脂质体注射液，报销80%，最高支付限额为40万元；注射用伊米苷酶、注射用阿糖苷酶α、注射用阿加糖酶β，40万元以下报销80%，40万元以上报销85%，最高支付限额为90万元。
主持人：好的。白局长，有位群众反映，听说今年门诊慢性病的病种范围扩大了，是这样吗？
白奎升：是这样的，自2023年３月起，职工、居民基本医疗保险执行全市统一的门诊慢特病基本病种，执行统一的《基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》。这个目录共有51个病种，分别是：恶性肿瘤的门诊治疗，骨髓增生异常综合征，血友病，白血病，再生障碍性贫血，免疫性血小板减少性紫癜，原发性血小板增多症，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化，高血压病伴并发症，冠心病，肺源性心脏病，慢性心力衰竭，尿毒症透析治疗，慢性肾脏病，肾病综合征，重症肌无力，脑出血（恢复期、后遗症期），脑梗死（恢复期、后遗症期），帕金森病及帕金森综合征，癫痫，运动神经元病，肝豆状核变性，阿尔茨海默病，慢性阻塞性肺疾病，肺间质纤维化，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，多发性肌炎（皮肌炎），系统性血管炎，脊柱关节炎（强直性脊柱炎），系统性硬化症（硬皮病），干燥综合征，糖尿病，股骨头坏死，严重精神障碍，其他精神障碍，组织或器官移植（抗排异治疗），生长激素缺乏症，脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗，肺结核、肺外其他部位结核，耐多药结核、广泛耐药结核，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎，肝硬化，神经系统良性肿瘤门诊治疗，进行性肌营养不良，人类免疫缺陷（HIV）病，多发性硬化，苯丙酮尿症，四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症。
此外，自2023年3月起，对门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理，单独支付药品限国家谈判药品（含谈判协议期满后药品），参照门诊慢特病进行管理。这个病种目录共有17种，分别是：银屑病、中重度特应性皮炎、肺动脉高压、便秘型肠易激综合征（IBS-C）、克罗恩病、溃疡性结（直）肠炎、脊髓性肌萎缩症、亨廷顿舞蹈病、遗传性血管性水肿（HAE）、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、子宫内膜异位症、黄斑病变、戈谢病、庞贝氏病、法布雷病、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。